E-mailadres *:

Naam *:

Subnaam:

Afkorting:

Straatnaam :

Huisnummer :

Toevoeging huisnr.:

Postcode :

Plaats :

Geef bij voorkeur één centraal telefoonnummer van de organisatie.

Netnr. Abonneenr. Eventuele toelichting

Telefoon 1 *:

Telefoon 2 :

Telefoon 3:

Fax:

E-mailadres:

Website:

Achternaam:

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Titulatuur:

Geslacht: Vrouw Man Onbekend

Afdeling:

Functie:

Netnr. Abonneenr.

Telefoon:

E-mail adres:

Persoon die benaderd kan worden voor de periodieke controle van de gegevens. Deze persoon wordt niet op de website vermeld; de bijbehorende adresgegevens ook niet.

Achternaam:

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Titulatuur:

Geslacht: Vrouw Man Onbekend

Afdeling:

Functie:

E-mail adres:

Een omschrijving bevat prettig leesbare, neutrale en beknopte informatie waar in ieder geval beschreven wordt:

• Wat het voor een organisatie is en wat de organisatie doet
• Waar de organisatie werkt: werkgebied
• Voor wie de organisatie werkt: doelgroep + leeftijd
• Hoe iemand bij de organisatie kan komen (aanmelding- of aanvraagprocedure)

Geen telefoonnummers in de omschrijving vermelden. Verwijs eventueel naar het telefoonnummer in het telefoonveld.

Geen namen van contactpersonen in de omschrijving. Een eventuele contactpersoon kunt u opgeven onder het kopje Contactpersoon.

Verstuur dit formulier pas als alles ingevuld is. Een formulier dat verzonden is, kunt u niet meer terughalen.